Nodulo Tiroideo

Nodulo Tiroideo (non tossico)

Il nodulo tiroideo è una lesione tiroidea ben definita, radiologicamente distinta rispetto al parenchima tiroideo circostante.

Come diagnosticare il nodulo tiroideo

Il rilievo di un nodulo tiroideo dovrebbe essere seguito da una accurata anamnesi e da un esame obiettivo completo. Tale esame dovrebbe essere rivolto alla valutazione della tiroide e dei linfonodi cervicali adiacenti.

Elementi anamnestici predittivi di possibile malignità sono costituiti da:

• Pregressa irradiazione del capo e del collo o dell’intero corpo per trapianto di midollo osseo.
• Storia familiare di carcinoma tiroideo o di cancro tiroideo sindromico  in un familiare di primo grado. Ad esempio: sindrome di Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, neoplasie endocrine multiple [MEN] tipo 2, sindrome di Werner.
• Esposizione a radiazioni ionizzanti da fallout nel corso dell’infanzia o dell’adolescenza. Rapida crescita con modificazione del tono della voce.
• paralisi delle corde vocali.
• linfoadenopatie latero-cervicali.
• Immobilità del nodulo rispetto ai tessuti circostanti.

Quali esami di laboratorio e procedure di diagnostica per immagini sono indicati?

TSH sierico con ecografia e/o scintigrafia tiroidea. In seguito all’identificazione di un nodulo tiroideo >1 cm in uno dei diametri in regione tiroidea bisognerebbe eseguire una misurazione del TSH sierico. Se il livello di TSH è inferiore ai limiti normali, bisognerebbe eseguire una scintigrafia tiroidea.

Questo permette di verificare se il nodulo è:

• Ipercaptante (captazione del nodulo maggiore rispetto al tessuto tiroideo circostante)
• Isocaptante o “tiepido” (captazione nodulare uguale al tessuto tiroideo circostante)
• Ipocaptante (captazione nodulare minore rispetto al tessuto tiroideo circostante).

I noduli iperfunzionanti sono raramente maligni, non rendono quindi necessario eseguire esame citologico.

Il riscontro di TSH elevato è associato ad aumentato rischio di malignità di un nodulo tiroideo.

L’ecografia tiroidea dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con noduli tiroidei noti o sospetti.

La FNAC

La FNAC (agoaspirato) è la procedura elettiva per la valutazione dei noduli tiroidei.
La FNAC non è raccomandata come procedura routinaria per i noduli subcentimetrici. Tuttavia, la presenza di un nodulo solido, ipoecogeno con microcalcificazioni è altamente suggestivo di malignità. L’esplorazione ecografia delle stazioni linfonodali laterocervicali e centrali deve sempre fare seguito al riscontro di un nodulo  con aspetto sospetto. Il riscontro di linfonodi sospetti dovrebbe comportare l’esecuzione di FNAC degli stessi.

Bisognerebbe prendere in considerazione la FNAC anche in casi ad alto rischio, quali:

• Storia familiare di Tumore maligno della tiroide.
• Storia di irradiazione durante l’infanzia.
• Esposizione a radiazioni ionizzanti durante l’infanzia e l’adolescenza.
• Storia di pregressa emitiroidectomia con riscontro di carcinoma tiroideo.
• Noduli tiroide positivi alla 18FDG-PET.

I pazienti con diversi noduli tiroidei hanno lo stesso rischio di malignità di quelli con noduli singoli.

• Se sono presenti 2 o più noduli del diametro >1 cm quelli con aspetto ecografico sospetto
  dovrebbero essere sottoposti a FNAC.
• Se nessun nodulo ha caratteristiche ecografiche sospette e sono presenti multipli noduli coalescenti e di aspetto ecografico simile e non separati da parenchima normale, la probabilità di malignità è bassa. In questo caso è ragionevole aspirare solo i noduli più voluminosi e tenere gli altri sotto controllo ecografico.
• Se ci dovesse essere evidenza di crescita del nodulo alla palpazione o all’ecografia, la FNAC dovrebbe essere ripetuta. In tal caso è preferibile una guida ecografica.

Nel caso di noduli tiroidei cistici con citologia benigna ma recidivanti, bisognerebbe prendere in
considerazione l’intervento chirurgico, tenendo conto di eventuali sintomi compressivi o
motivazioni cosmetiche

Quando e quale chirurgia fare?

Nei gozzi multinodulari con presenza di sintomi di compressione o estetici o con noduli >4cm è indicata la tiroidectomia totale.
Nei gozzi uninodulari con FNAC suggestivo di patologia benigna, si può prendere in considerazione l’esecuzione di una emi-tiroidectomia. Si può procedere anche in caso di nodulo singolo con caratteristiche di sospetta malignità (TYR 3a e TYR 3b).
Nei casi di accertata malignità l’indicazione è di tiroidectomia totale.

Può essere effettuata con o senza svuotamento dei linfonodi del compartimento centrale del collo.
I gozzi iperfunzionanti, quando non rispondenti a terapia possono essere trattati o con tiroidectomia totale o con alcoolizzazione o radiofrequenze.

Le complicanze maggiori della chirurgia tiroidea sono:

• Il sanguinamento post-operatorio
• La lesione dei nervi ricorrenti che può portare a disfonia (quando singola) o dispnea (quando doppia).
• L’ipoparatiroidismo è una complicanza che porta ad ipocalcemia. A volte è refrattaria ai trattamenti medici ed è procurata dalla lesione o asportazione delle paratiroidi.

Cosa succede nel post-operaotrio?

Oltre la gestione della ferita, a seconda dell’esame istologico, si può prevedere:

• Una terapia sostitutiva.
• Procedure che prevedano l’utilizzo di radio-iodio (in caso di malignità).

Il dosaggio della Tg ed eventualmente degli ac-anti-Tg è un marker specifico nel follow-up dei tumori tiroidei.